Государственное бюджетное
учреждение здравоохранения
«Районная больница с. Долгодеревенское»
Версия для слабовидящих: A A A
 
Home / Пациентам / Что важно знать пациентам / Перечень платных услуг.. / ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР

ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР

Up one level

ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР

с.Долгодеревенское                                "___" _____________ 20__ г.

Я, ____________________________________________________________________, _________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________,
Паспорт серия __________________  №_______________ выдан ______________________________ от ______________________________ даю свое добровольное согласие на оказание медицинских услуг
№     Наименование платной медицинской услуги    Стоимость услуги (руб.)
       
       
 на платной основе.
Я проинформирован о возможности получения данной медицинской услуги бесплатно согласно "Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи", утвержденной Постановлением Правительства Челябинской области, с которой ознакомлен.
Я подтверждаю свое согласие на получение медицинских услуг платно без ожидания установленных сроков.

Пациент ___________________                           _______________________________
                    (подпись)                                                       (расшифровка подписи)

Дата «_____»__________________ 20____г.




















 

Обмен ссылками
|
Рейтинг@Mail.ru

© ГБУЗ «Районная больница с. Долгодеревенское», 2013—2019

Создание: Prime