ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР
с.Долгодеревенское "___" _____________ 20__ г.
Я, ____________________________________________________________________, _________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________,
Паспорт серия __________________ №_______________ выдан ______________________________ от ______________________________ даю свое добровольное согласие на оказание медицинских услуг
№ Наименование платной медицинской услуги Стоимость услуги (руб.)
на платной основе.
Я проинформирован о возможности получения данной медицинской услуги бесплатно согласно "Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи", утвержденной Постановлением Правительства Челябинской области, с которой ознакомлен.
Я подтверждаю свое согласие на получение медицинских услуг платно без ожидания установленных сроков.
Пациент ___________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата «_____»__________________ 20____г.
|
Государственное бюджетное
учреждение здравоохранения «Районная больница с. Долгодеревенское» |
 |
         
|
|